在中国，晚期肝细胞癌（HCC）长期是一块"手术禁区"。肿瘤一旦侵犯门静脉主干或形成癌栓，外科医生通常会把患者直接转给内科做全身治疗。但发表在《柳叶刀》上的 TALENTOP III 期试验，动摇了这个默认设定。

它问的是一个看似简单、却从没有高质量证据回答过的问题：晚期肝癌患者接受免疫治疗有效后，趁疗效窗口期去做肝切除，到底值不值得？答案比很多人预想的更偏向手术。

研究背景

阿替利珠单抗（atezolizumab，PD-L1 抑制剂）联合贝伐珠单抗（bevacizumab）的"T+A"方案，自 IMbrave150 试验之后成为不可切除晚期肝癌的一线标准，中位总生存期约 19.2 个月，比索拉非尼多了近 6 个月。这是十多年来首个在索拉非尼之上取得突破的一线方案。

但对治疗有反应、肿瘤缩小的患者，一个悬而未决的问题是：是不是该抓住这个窗口做切除？尤其是在东亚，HBV 相关肝癌占比高，门静脉癌栓（PVTT）患者远比欧美常见，而这类患者过去基本被排除在手术之外。TALENTOP 正是冲着这个空白去的。

方法与结果

试验在中国 24 家医院招募了 489 名初治、伴有大血管侵犯但无肝外转移的晚期 HCC 患者。所有人先接受 3 个周期 T+A 诱导，外加 1 个周期阿替利珠单抗单药。完成诱导、达到部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）、且经评估可切除的 201 名患者，按 1:1 随机分入两组。

489 例晚期 HCC（大血管侵犯、无肝外转移）
        │
        ▼
诱导：T+A ×3 周期 + 阿替利珠单抗 ×1 周期
        │
        ▼
PR/SD 且可切除（201 例）→ 1:1 随机
        │
   ┌────┴────┐
   ▼         ▼
手术组 n=101        维持组 n=100
肝切除 + 12 个月 T+A    T+A 持续至失去获益

主要终点是"至治疗失败时间"（TTF），由独立评审机构判定，定义为随机分组后到局部复发或进展、出现肝外播散或死亡的时间。

中位随访 18.4 个月后，结果如下：

手术组把中位 TTF 从 11.8 个月拉到了 20.4 个月，风险比 0.60，意味着治疗失败风险下降 40%。代价是毒性更高：手术组 3/4 级治疗相关不良事件发生率 39%，明显高于维持组的 21%，主要来自 ALT 升高（8% vs 1%）和血小板减少（8% vs 3%）。手术组的 2 例治疗相关死亡，分别与肝功异常和肝衰竭有关，评审认为与阿替利珠单抗、贝伐珠单抗或手术本身相关。

临床意义

这组数字说明两件事。第一，在系统治疗有效的患者里，手术确实能把疗效再往前推一截——患者晚了将近 9 个月才面对复发或进展。第二，“大血管侵犯等于不可切除"这条在东亚根深蒂固的界线，可能到了改写的时候。中国是 HBV 相关肝癌的重灾区，PVTT 患者比例高，这类人群过去几乎没有根治性手术的机会，TALENTOP 直接对着的就是他们。对肝胆外科医生来说，这份数据还传递了一个更实际的信号：既往被直接判为"晚期"的 PVTT 患者，现在值得先做一轮系统治疗评估，而不是一开始就把手术从选项里划掉。

局限与展望

结论需要克制。TTF 只是主要终点，总生存期（OS）数据尚未成熟，而 OS 才是决定"降期后切除"能否成为标准的关键。手术组的毒性明显更重，2 例治疗相关死亡全在这一组，说明这条路并非没有代价，患者筛选必须极其严格。能走到随机分组的只有 201 人，约占诱导期 489 人的四成，真正获益的是那些对 T+A 有反应、且肝功能撑得住切除的亚群。接下来最值得等的，是 OS 结果，以及能否用生物标志物提前把最可能从手术获益的人挑出来。

论文信息

• 期刊：The Lancet
• 标题：Liver resection after atezolizumab and bevacizumab versus maintenance therapy for locally advanced hepatocellular carcinoma (TALENTOP): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial
• 作者：Sun Hui-Chuan, Zhu Xiao-Dong, Shen Feng, et al.（共 25 位）
• PMID：42624156
• DOI：10.1016/S0140-6736(26)01252-3
• 原文：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42624156/